Профілактика кровотечі при проведенні операції видалення зуба у пацієнта, що знаходиться на антикоагулянтної терапії

Оральні антикоагулянти (ОАК)

Оральні антикоагулянти (ОАК) — це препарати, що перешкоджають згортанню крові шляхом блокування синтезу в печінці факторів коагуляції або шляхом придушення дії вже вироблених факторів, таких як гепарин. Отже, ОАК відносяться до антагоністів вітаміну K.

Такі препарати, як варфарин, ацетокумарол або кумадін, широко використовуються для запобігання артеріальної тромбоемболії у хворих з миготливою аритмією або у хворих, які мають протези серцевих клапанів, а також для лікування та запобігання утворення венозного тромбозу та легеневої емболії. Якщо пацієнт отримує солідні дози ОАК препарату, то будь-яке хірургічне втручання, навіть рутинне видалення зуба, може призвести до рясного кровотечі. З іншого боку, якщо знизити дозу препарату, виникає недостатнє антитромботична дія, яка може призвести до формування тромбу. Проведені нами дослідження роблять можливою модифікацію протоколу хірургічного втручання у пацієнтів, які перебувають на терапії ОАК, шляхом заповнення лунки видаленого зуба синтетичним остеокондуктивним матеріалом easy-graft® або easy-graft® CRYSTAL. При контакті з кров'ю матеріал твердне в лунці. Володіючи високою межгранульной пористістю (до 70 %), матеріал добре адсорбує кров, перешкоджаючи виникненню постэкстракционного кровотечі.

Мета цієї статті — донести до лікарів-стоматологів інформацію про особливості амбулаторного хірургічного прийому хворих, які перебувають тривалий час на антикоагулянтної терапії:

• оцінити ризик кровотечі і ризик виникнення тромбозу або тромбоемболії при припиненні прийому ОАК;
• розглянути можливість застосування місцевих гемостатичних препаратів;
• запропонувати лікарям доповнити карту обстеження стоматологічного пацієнта (особливо чоловіків у віці старше 55 років) питанням про прийомі антикоагулянтів. Обґрунтувати доцільність заповнення лунки видаленого зуба остеокондуктивним матеріалом easy-graft® або easy-graft® CRYSTAL з метою профілактики кровотечі у пацієнтів, які перебувають на антикоагулянтної терапії.

Вибір тактики ведення амбулаторного хірургічного прийому хворих, що приймають оральні антикоагулянти (антагоністи вітаміну К), є певною проблемою. Клініцистам необхідно постійно зважувати ризик післяопераційної кровотечі при продовженні терапії, так і ризик тромбоемболічних ускладнень при відміні препарату.

Більшість джерел рекомендують не переривати прийом ОАК, зберігаючи дозу в межах терапевтичного ефекту, природно, в залежності від патології. Все ж слід брати до уваги, що ризик незначної кровотечі більш виправданий, ніж збільшення ризику тромбоемболії, асоційованої зі зниженням або припиненням дії ОАК.

В ході недавніх рандомізованих досліджень, наприклад наукової роботи, опублікованої Sacco R. у 2007 р., проводилося порівняння ускладнень, які виникли в двох групах пацієнтів, яким проводилося хірургічне втручання. У першій групі втручання проводилося в поєднанні зі зниженням дози ОАК до рівня нижче терапевтичного (МПЗ — міжнародний нормалізуючий стандарт = 1.8).

У другій групі втручання здійснювалося без зниження дози ОАК, з використанням місцевих постоперативных гемостатичних засобів. Було зроблено висновок, що між обома групами немає ніяких відмінностей — ні під час проведення оперативного втручання, ні протягом післяопераційного періоду. Однак думки багатьох авторів не збігаються з такою точкою зору. Існують відповідні протоколи, які радять переривати або знизити дозування ОАК на кілька днів перед хірургічним втручанням, для того щоб забезпечити низький рівень препарату протягом короткого періоду. Ці пропозиції були зроблені в інтересах безпеки пацієнтів, яким необхідно провести видалення зуба, мінімізувавши ризик розвитку кровотечі. У цьому ж сенсі зниження кровотечі у цих пацієнтів сприяє поліпшенню загоєння м'яких тканин і зниження роздратування слизової оболонки порожнини рота. Неодмінно повинна бути хороша хірургічна техніка з досконалим кюретажем лунки видаленого зуба, видаленням всіх запалених і грануляційних тканин, хорошим ушиванням ранової поверхні, компресією лунки за допомогою перев'язувального матеріалу, просоченого транексамової або амінокапронової кислоти.

Була запропонована методика, яка передбачає з метою профілактики кровотечі у хворих, які перебувають на терапії ОАК, заповнювати лунку віддаленого зуба або кореня зуба адгезивним фібрином, окисленої целюлозою або желатинової губкою для якнайшвидшого формування кров'яного згустку перед накладенням швів. Були проведені дослідження по використанню антифібринолітичних засобів, які, як місцеві гемостатичні препарати, що інгібують лізис фібрину.

У 2003 р. Perry та ін. проводять змішане дослідження, присвячене видалення зубів без зміни режиму прийому ОАК препаратів, з участю пацієнтів, які перебували на терапії ОАК. Були використані два місцевих гемостатичних кошти.

У першому випадку використовувався 4,8%-ний розчин транексамової кислоти, а в другому — аутогенний фібрин. Автори зробили висновок, що обидва ці підходи ефективні і надійні для контролю постэкстракционного кровотечі. У цьому контексті найбільша ефективність отримана при іригації лунки видаленого зуба 10 мл
транексамової кислоти відразу ж після видалення. Потім лунка заповнювалася адсорбуючою окисленої целюлозою, просоченої транексамової кислоти. Хворому призначалося полоскання порожнини рота (чотири рази на день протягом 7 днів) тим же розчином транексамової кислоти. Нанесення аутогенного фібрину на кісткові стінки лунки видаленого зуба рекомендувалося у тих клінічних ситуаціях, коли у пацієнта виникали труднощі при проведенні полоскань.

Найновіші дослідження показали, що можна здійснювати ефективний контроль гемостазу і отримати хороші результати, призначаючи пацієнтам полоскання розчином транексамової кислоти протягом двох днів. Однак транексамовая кислота не має ліцензії на використання в багатьох державах Європи і Америки. Застосування фібрину не рекомендується багатьма авторами з-за ризику передачі різних захворювань — хоча у процесі виробництва ці препарати піддаються процесам вірусної інактивації. З іншого боку, вартість їх дуже висока. У більшості клінічних випадків постэкстракционное кровотеча контролюється проведенням місцевих заходів, таких як кюретаж лунки, здавлювання лунки, накладення швів, завдяки тому, що є гарний доступ до місця кровотечі. У тих випадках, коли дія місцевих заходів виявляється недостатнім та антикоагулянтний ефект повинен бути негайно зупинений, застосовується вітамін K. У цьому сенсі внутрішньовенне вплив дає більш швидкий ефект, ніж оральний прийом вітаміну К, рекомендована доза становить 5-10 мг. У випадках сильної кровотечі використовуються концентрати протромбинного комплексу свіжа або заморожена плазма.

Профілактика тромбоемболії завжди більш важлива, ніж ризик виникнення кровотечі при амбулаторному хірургічному втручанні

Тому слід дотримуватися рекомендацій, що містяться в опублікованих клінічних дослідженнях, і думок досвідчених експертів. Ці рекомендації, як правило, зводяться до того, що при видаленні зубів чи коренів зубів у пацієнтів, які знаходяться на антикоагулянтної терапії, дозу слід залишати ОАК незмінною і працювати з терапевтичними рівнями МНС, використовуючи також місцеві гемостатичні засоби із застосуванням антифібринолітичних засобів, таких як транексамовая кислота. Більш обширні хірургічні стоматологічні втручання з високим ризиком можливого кровотечі вимагають інших підходів і рекомендацій, так як необхідна належна оцінка конкретної клінічної ситуації і участь гематолога. У нашій клінічній практиці з метою профілактики кровотеч після видалення зубів у пацієнтів, які знаходяться на антикоагулянтної терапії, ми застосовували технологію, що передбачає заповнення свіжої лунки синтетичним остекондуктивным костнозамещающим матеріалом easy-graft® або еаѕу-graft® CRYSTAL. Ці матеріали не містять жодних субстанцій людського або тваринного походження. Гранули матеріалу, які знаходяться в шприці, складаються переважно з чистого кальцийфосфата (?-ТКФ, або біфазного кальцийфосфата). Кальційфосфат успішно застосовується у багатьох клінічних випадках як субстанція для змішування з власної кісткою в ортопедії та щелепно-лицевої хірургії протягом багатьох років (Passutietal, 1989; LeGeroseta, 2003; Zerbo et al., 2004; Suba et al., 2006), і на сьогоднішній день це найбільш вивчений біоматеріал. Унікальність технології easy-graft® базується на покритті кожної гранули матеріалу тонкою оболонкою сополімеру полілактидної і полигликоидной кислот. У медицині композити, засновані на полілактидної кислоти, застосовуються для виготовлення стоматологічних мембран, шовного матеріалу, резорбуємих гвинтів і пластинок. У фармацевтичній промисловості з цього сополімеру роблять капсули для лікарських форм. Перед внесенням матеріалу в дефект гранули змочується рідиною BioLinker®.

BioLinker® — це органічний розчинник, що містить N-methyl-2-pyrrolidone (NMP). Застосовується цей розчинник у багатьох областях медицини вже протягом більш ніж 10 років. Пористість кальцийфосфатного кістковозамінного матеріалу є ключовим фактором у регенерації кісткової тканини. Висока мікропористість кальцийфосфатов (розмір пор від 1 до 10 мікрон) збільшує остеокондуктивні властивості матеріалу, а також сприяє регенерації кісткової тканини порівняно з матеріалами, що не володіють мікропористість. Наявність пір великого розміру, макропористість, створює простір для формування нової кісткової тканини і розвитку кровоносних судин, які необхідні для підтримки нових тканин і виведення продуктів метаболізму. Макропори розташовуються між круглими, стійкими до тиску гранулами. Загальна пористість матеріалів — близько 70 %. Загальновідомий факт, що пори є своєрідними нішами для остеогенних клітин, тому матеріали з відкритими, пористими структурами дуже привабливі для факторів росту. Адсорбуючи до 50 % крові, матеріали easy-graft® або easy-graft® CRYSTAL можуть застосовуватися для заповнення кісткового дефекту при профілактиці кровотеч у пацієнтів, які перебувають на антикоагулянтної терапії. В шприці знаходяться вільні, сипучі гранули ?-три кальцийфосфата, вкриті оболонкою ПЛГК. Як тільки в шприц вводиться BioLinker®, оболонка, що покриває гранули, стає м'якою. Гранули склеюються між собою, і матеріал приймає консистенцію пластичної маси (рис. 3).

В кістковому дефекті, при контакті з рідиною рани, BioLinker® видаляється з оболонки, і матеріал починає тверднути. В результаті чого утворюється стабільна, пориста матриця (рис. 4). Відбувається процес — це оборотний фізичний процес, який не має нічого спільного з хімічними реакціями або процесом полімеризації. BioLinker® тимчасово розм'якшує полімерне покриття. Як тільки він вимивається з оболонки, сополімер повертається в твердий стан. Костнозамещающие матеріали, твердіють безпосередньо в зоні дефекту, володіють незаперечними перевагами. Регенерація кісткової тканини починається від стінок дефекту, тому костнозамещающие матеріали містяться у зону дефекту для створення контакту з кістковими стінками. Так як easy-graft® пластичний, він здатний заповнити кістковий дефект, точно повторюючи його форму. Кров, яка надходить від кісткових стінок, просочує матеріал, і він починає тверднути. Частинки не можуть рухатися, і межгранульные мікрорухи виключаються. Утворюється монолітна маса easy-graft®. Матеріал утворює стабільну, стійку до механічних навантажень матрицю і формує простору для утворення нової кісткової тканини. Стабільний костнозамещающий матеріал здатний просто і ефективно закривати ранову поверхню дефекту, сприяє профілактиці атрофії альвеолярного відростка, профілактики кровотечі, що дозволяє хірургу працювати без використання мембрани.

Процес резорбції матеріалу easy-graft® складається з трьох етапів. Більш ніж 90 % N-methyl-2-pyrrolidone (NMP*) BioLinker® видаляється з кістковозамінного матеріалу протягом найближчих трьох годин. Продукти метаболізму NMP виводяться з організму через сечу у термін від 1 до 3 днів (World Health Organization, 2001; Bader та ін, 2005; Bader та ін, 2007; Bader та ін, 2008). Десятимикронная сополімерна оболонка ПЛГК резорбується через 3-6 тижнів. Протягом цього часу з'єднання між гранулами поступово слабшає, поки не припиняється повністю. Процес регенерації кісткової тканини йде паралельно з процесом резорбції оболонки ПЛГК, і в кінцевому результаті матеріал залишається стабільним в дефекті завдяки зростанню природної тканини. ?-три кальційфосфат залишається в дефекті на кілька місяців і більше.

Easy-graft® — 100%-але резорбуємий матеріал. Механізмів резорбції ?-ТКФ два:

Перший — фізіологічне розчинення (Zerbo et al., 2005; Knabe et al., 2008), при якому іони кальцію Ca2+ і фосфату PO4 звільняються і виводяться з організму.

Другий — це процес, заснований на функції двох клітин, які здійснюють резорбцію: остеокласти і фагоцити (Kondo et al., 2005; Nair et al., 2006; Chazono et al., 2008).

Клінічний приклад

Хворому М., 64 років, на етапі ортопедичної реабілітації знадобилося видалення коренів 13, 14, 15, 16 зубів. Хворий перебував на антикоагулянтної терапії з приводу профілактики виникнення кардиотромбоза. Після консультації з лікарем-терапевтом хворого було прийнято рішення не скасовувати застосування антикоагулянтного препарату, провести видалення коренів і для профілактики кровотечі заповнити лунки матеріалом easy-graft® CRYSTAL. Після проведеної операції і накладення швів локального кровотечі не відзначалося. Загоєння рани, за словами хворого, протікало без будь-яких больових відчуттів. На другий день в області віддалених коренів відзначався незначний набряк м'яких тканин. На 10-й день після зняття швів стан альвеолярного відростка хороше, без ознак післяопераційного кровотечі.

Рис. 1. Корені зубів.


Рис. 2. Лунки видалених коренів.


Рис. 3. Матеріал вводиться з шприца.


Рис. 4. Лунки заповнені матеріалом.


Рис. 6. Стан альвеолярного відростка на 10-й день після операції.Рис. 5. Рана ушивається герметично.



 

Висновок

Профілактика кровотечі на стоматологічному хірургічному амбулаторному прийомі, особливо у пацієнтів, які перебувають на антикоагулянтної терапії, до теперішнього часу залишається проблемою. Передопераційна тактика може являти собою продовження прийому ОАК препарату, зменшення його дози або повне скасування. Ми вважаємо, що дані доповнення та модифікації хірургічного протоколу операції видалення зуба дозволять поліпшити якість стоматологічної допомоги та уникнути небажаних ускладнень, як геморагічних, так і тромбоемболічних, у пацієнтів, які перебувають на антикоагулянтної терапії. Крім того, заповнення дефекту костнозамещающим матеріалом сприяє профілактиці атрофії альвелярного відростка, а значить покращує якість подальшого ортопедичного лікування. Таким чином, пропонована нами методика заповнення лунки видаленого зуба остеокондуктивним, твердеющим костнозамещающим матеріалом easy-graft®easy-graft® CRYSTAL повинна розглядатися як спосіб профілактики кровотечі при проведенні стоматологічного втручання різного ступеня тяжкості у осіб, які приймають ОАК препарати.

А. В. Павленко

профессор, директор Института стоматологи
Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика

В. Ф. Токарский

к. м. н., доцент кафедры стоматологии Института стоматологии
Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика

Г. Б. Проць

доцент кафедры хирургической стоматологии
Ивано-Франковского государственного национального медицинского университета

М. А. Павленко

к. м. н., доцент кафедры стоматологии Института стоматологии
Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика

А. Х. Штеренберг

к. м. н., B. Sc. Ph.D., лектор-консультант компанії Sunstar Guidor (Zurich, Switzerland)

А. Б. Баранов

лікар стоматолог-ортопед (Краснодар)